此前主要討論的是經(jīng)血管介入——經(jīng)血管介入化療灌注、經(jīng)血管介入栓塞，本篇聊一聊腫瘤介入領(lǐng)域發(fā)展最快的領(lǐng)域——經(jīng)皮穿刺惡性腫瘤消融。

經(jīng)皮局部消融目前已成為與手術(shù)切除、肝移植并列的肝癌治愈性療法，而化學(xué)消融則屬于局部消融范疇，且因具有療效確切、可重復(fù)性強、安全方便、成本低廉等優(yōu)點，已被多個肝癌診療指南推薦用于治療早期肝癌。

近些年來，以物理消融為代表的能量消融技術(shù)及設(shè)備進展迅速，已經(jīng)成為腫瘤消融的主流，但化學(xué)消融仍可作為物理消融的有益補充，尤其是對于鄰近腸管、膽管等危險部位腫瘤的治療仍具有一定優(yōu)勢。

腫瘤消融技術(shù)

腫瘤消融技術(shù)（tumor ablation）是在現(xiàn)代影像技術(shù)（如超聲、CT、MRI等）引導(dǎo)下，應(yīng)用化學(xué)或物理的方法作用于局灶性實體腫瘤（單個或多個），直接根除或毀壞腫瘤組織的一種精準(zhǔn)、微創(chuàng)的介入診療技術(shù)，包括化學(xué)消融術(shù)（chemical ablation）和能量消融術(shù)（energy－based ablation）。

183 年日本 Sugiura 教授首次通過經(jīng)皮乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI）治療肝癌。此后激光消融（laser ablation，LA）、冷凍消融（cryoablation，CA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）和不可逆電穿孔（irreversible electroporation，IRE）陸續(xù)被應(yīng)用于臨床。尤其自 20 世紀(jì) 90 年代末引入 RFA 后，腫瘤消融治療發(fā)展更為迅速。

消融手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，相較于癌癥治療的三板斧：手術(shù)、化療、放療，腫瘤消融技術(shù)具有：更加高效、安全、低成本、適應(yīng)癥廣、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少的優(yōu)勢。消融手術(shù)通常可以在局麻或全麻下完成，使得患者術(shù)后的痛苦和不適程度較低，能夠有效延長患者的生存期、提高生命質(zhì)量的同時降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

目前，腫瘤消融已用于22種不同的人體臟器，其中常見的臟器有肝臟、肺、甲狀腺、子宮、腎臟、胰腺、胃、前列腺和乳腺。鑒于中國新增腫瘤患者數(shù)量的不斷增加，消融療法在醫(yī)院推廣普及程度的提高，越來越多醫(yī)生患者接受微創(chuàng)手術(shù)，消融治療逐漸成為腫瘤的常用治療方法之一。

化學(xué)消融

（一）相關(guān)概念

化學(xué)消融術(shù)是指在超聲或CT引導(dǎo)下采用專用針具經(jīng)皮穿刺腫瘤，將化學(xué)藥物、蛋白凝固劑等直接注射到腫瘤內(nèi)，原位滅活腫瘤細(xì)胞，腫瘤組織自然融解吸收的治療方法。

細(xì)針穿刺瘤體內(nèi)無水乙醇直接注射，可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞滅活，腫瘤血管內(nèi)皮損傷，蛋白質(zhì)凝固，局限性腫瘤組織壞死。對于行腫瘤止管內(nèi)灌注化療和栓塞治療效果不佳的病例是重要的補充?；瘜W(xué)消融技術(shù)還包括局部注射醋酸、平陽霉素等化學(xué)物質(zhì)。

在這個過程中，藥物直接接觸腫瘤組織細(xì)胞，影響腫瘤細(xì)胞的生存環(huán)境、或干擾腫瘤組織的代謝，達(dá)到抑制腫瘤生長的目的，甚至直接凝固腫瘤細(xì)胞蛋白、破壞腫瘤組織?；瘜W(xué)消融主要用于實體臟器的腫瘤，例如肝臟、腎臟、腎上腺、肺、盆腔器官以及骨與軟組織等部位。

由于其具有簡便易行的特點，且對于鄰近膽囊、主膽道、胃腸道、肝門等部位的腫瘤有無法替代的獨特優(yōu)勢，可與能量消融結(jié)合或單獨應(yīng)用，能夠在不損傷上述器官、結(jié)構(gòu)的前提下最大限度消融腫瘤。

準(zhǔn)確穿刺是化學(xué)消融的關(guān)鍵，在超聲、CT引導(dǎo)下準(zhǔn)確命中腫瘤中心，最大程度地減少反復(fù)穿刺可能帶來的出血、種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥的風(fēng)險。

以下從單獨化學(xué)消融、熱消融聯(lián)合化學(xué)消融治療腫瘤分別進行介紹。

（二）化學(xué)消融治療子宮肌瘤

子宮肌瘤消融按治療方法與原理分為 :微波消融、射頻消融、高強度聚焦超聲、化學(xué)消融等。其中,  子宮肌瘤化學(xué)消融一般指在超聲影像引導(dǎo)下向子宮肌瘤內(nèi)注射無水乙醇、聚桂醇等化學(xué)制劑進行治療。

與其他消融方法比較 ,  化學(xué)消融更微創(chuàng)、精準(zhǔn)、安全且成本更低,能更好地保留子宮完整性和生育功能。但是由于藥用無水乙醇來源有限且消融術(shù)中常伴有嚴(yán)重的腹痛和醉酒樣不良反應(yīng),其臨床應(yīng)用受到一定限制。

近10余年來,國產(chǎn)聚桂醇作為硬化劑廣泛應(yīng)用于臟器囊腫、血管瘤的硬化治療, 用于子宮肌瘤化學(xué)消融的報道也日趨增多,且不良反應(yīng)更少。

超聲引導(dǎo)下化學(xué)制劑局部注射 (化學(xué)消融)治療子宮肌瘤歷史已近20年,包括單獨化學(xué)消融、熱消融聯(lián)合化學(xué)消融治療等多種應(yīng)用形式。

1.  子宮肌瘤化學(xué)消融的作用機制

在瘤體內(nèi)或肌瘤包膜下注射無水乙醇或聚桂醇注射液等化學(xué)制劑 ,可損傷瘤內(nèi)微血管內(nèi)皮 ,促進血栓形成 ,阻塞瘤內(nèi)血管網(wǎng),阻斷肌瘤的血供來源 , 使得肌瘤逐漸萎縮直至消失, 從而改善臨床癥狀 。

2. 子宮肌瘤化學(xué)消融常用化學(xué)藥物

目前臨床常用藥物有無水乙醇和聚桂醇。 聚桂醇注射液(lauromacrogol injection) ,其化學(xué)成分主要為聚氧乙烯月桂醇醚 , 臨床上常作為硬化劑使用 。

聚桂醇注射液使用說明書中的適應(yīng)證主要用于內(nèi)鏡下食管靜脈曲張破裂的急診止血及曲張靜脈硬化治療。聚桂醇具有輕微麻醉作用, 注射時引起局部疼痛刺激不明顯, 不良反應(yīng)較少 。

目前聚桂醇注射液用于化學(xué)消融治療子宮肌瘤是超適應(yīng)證用藥,  治療前應(yīng)與患者及家屬仔細(xì)溝通。

3. 子宮肌瘤化學(xué)消融適應(yīng)證

①癥狀性子宮肌瘤。②有生育要求的無癥狀性子宮肌瘤 ,隨訪過程中瘤體逐漸增大 ,  以及輔助生殖胚胎植入前用于子宮肌瘤減瘤。③圍絕經(jīng)期患者子宮肌瘤沒有縮小反而逐漸增大 。④經(jīng)其他方法治療的子宮肌瘤 ,效果不佳或復(fù)發(fā)。⑤用于化學(xué)消融聯(lián)合熱消融 (微波、射頻 、HIFU等)治療子宮肌瘤 。

4. 子宮肌瘤化學(xué)消融禁忌證

①有嚴(yán)重出血傾向(血小板 <50×109>25 s,凝血酶原活動度<40%)。②有未被控制的全身性或盆腔炎癥。③妊娠期、哺乳期和月經(jīng)期及經(jīng)前1周患者。④確診或可疑子宮、附件惡性病變。⑤對酒精、聚桂醇等過敏。⑥合并嚴(yán)重臟器功能不全,不能耐受治療。⑦無安全穿刺路徑。⑧拒絕簽署知情同意書或不能配合治療。

5. 化學(xué)消融藥物使用劑量

推薦 1%聚桂醇注射液單次注射劑量如下 :

①瘤體最大直徑<3cm, 最大劑量<10 ml。

②瘤體最大直徑 3~5cm,最大劑量 10~20 ml。

根據(jù)瘤體縮小率 、血供和月經(jīng)量減少情況,可于下一個月經(jīng)周期,  追加局部注射治療(治療方法同上)。連續(xù)化學(xué)消融 3次無效者,  建議聯(lián)合或改用其他治療方法。

分別從子宮肌瘤對側(cè)包膜和近側(cè)包膜注射藥物并使藥物彌散于整個包膜

4.  聚桂醇泡沫劑注射

當(dāng)肌瘤體積超過40ml時,可以取部分聚桂醇原液制成泡沫劑注射。

5. 不良反應(yīng)和并發(fā)癥的預(yù)防及處理

化學(xué)消融藥物局部注射治療常見的不良反應(yīng)為治療時和治療后短暫的下腹疼痛、發(fā)熱、子宮局部腫脹,多數(shù)患者在治療1~2周后癥狀自行消失。

需干預(yù)處理的嚴(yán)重并發(fā)癥如腹盆腔內(nèi)出血、臟器穿孔、嚴(yán)重感染等罕見。

（三）化學(xué)消融聯(lián)合熱消融治療肺癌

微波消融不足以替代外科手術(shù)治療,仍可能存在癌細(xì)胞殘留, 尤其對于腫瘤直 徑>4 cm者,容易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。以下研究探討了CT 引導(dǎo)下微波消融聯(lián)合無水乙醇 + 碘化油化學(xué)消融治療肺部惡性腫瘤的效果。

無水乙醇 + 碘化油固化消融的原理是：無水乙醇能使腫瘤細(xì)胞質(zhì)脫水、凝固、變性,同時破壞腫瘤血管和腫瘤內(nèi)蛋白質(zhì)、核酸等大分子結(jié)構(gòu)的生物學(xué)活性。其抗癌作用不受腫瘤類型、細(xì)胞分化程度及細(xì)胞增殖狀態(tài)的影響,而且創(chuàng)傷小,患者身體恢復(fù)快。在無水乙醇中加入一定比例的碘化油可在CT下直觀顯示其在病灶內(nèi)彌散程度及發(fā)生外滲異位栓塞等情況,  且二者可以相互作用,增強栓塞效果。

1. 臨床資料

研究收集 2011年 6月至2014年9月聊城市腫瘤醫(yī)院收治的無乙醇過敏的原發(fā)性或復(fù)發(fā)性非小細(xì)胞肺癌以及肺部轉(zhuǎn)移癌患者56例,所有患者均為周圍型肺癌,共64個病灶。所有患者均經(jīng)穿刺活組織檢查、痰脫落細(xì)胞或支氣管鏡活組織病理檢查確診,包括腺癌 20 例,鱗狀細(xì)胞癌32例,腺鱗癌4例。 

根據(jù) TNM分期,原發(fā)性肺癌26例,其中Ⅱ期5例、ⅢA 期 4 例、ⅢB 期 7 例、Ⅳ期 10 例;轉(zhuǎn)移性肺癌 30 例, 均為Ⅳ期,包括結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移 20 例,乳腺癌肺轉(zhuǎn)移6 例,肝癌肺轉(zhuǎn)移 4 例。

64個病灶中,單個病灶48例,  2~3個病灶8例; 病灶平均直徑(5.6±1.8)cm  (4.0~10.8cm),  其中4.0~6.0 cm者46例,6.1~10.8 cm 者10例。 所有患者預(yù)計生存期 >3 個月,無出凝血功能障礙,無心肺功能不全,無明顯惡病質(zhì)。

2.治療情況

3.結(jié)論

對于病灶直徑≤3 cm 的腫瘤, 使用微波、射頻、冷凍消融技術(shù)均可達(dá)到良好的治療效果，而直徑>3 cm 尤其是>5cm的腫瘤形狀多不規(guī)則,容易導(dǎo)致微波治療后腫瘤殘余。

研究采用微波凝固聯(lián)合無水乙醇+碘化油化學(xué)消融技術(shù)治療肺癌。微波消融時的熱量同時對無水乙醇及碘化油進行加熱,使其更容易彌散,使腫瘤組織受熱更均勻,同時對腫瘤組織更具有殺傷力, 能大大降低腫瘤殘留率,有助于進一步鞏固療效,防止腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。同時避免消融時間過長、消融面積過大對肺組織的損傷。本組患者術(shù)中完全凝固腫瘤,但部分患者存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 , 因此術(shù)后均予以輔助化療或局部放療。

微波消融聯(lián)合無水乙醇 + 碘化油化學(xué)消融治療技術(shù)是肺部腫瘤安全、有效、微創(chuàng)的治療方法。對于年老體弱不能耐受手術(shù)、不愿手術(shù)或者晚期失去手術(shù)時機的原發(fā)性肺癌或者肺部轉(zhuǎn)移癌患者,可對病灶進行有效原位滅活,減輕腫瘤負(fù)荷 ,提高治療效果,有望成為肺癌非手術(shù)治療的一種重要手段 。如其能與放化療、基因治療、生物治療等全身治療聯(lián)合或協(xié)同,將有助于提高患者的生命質(zhì)量,延長患者的生存期。

（四）化學(xué)消融術(shù)治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤

1. 技術(shù)優(yōu)勢

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的位置深在、毗鄰臟器復(fù)雜 ,不僅物理消融難以實施、常規(guī)化療作用受限、局部放射劑量提升困難 ,且常引起鄰近臟器的損傷 ,如腹膜后淋巴結(jié)放療常導(dǎo)致消化道的放射性損傷等。該研究采用無水乙醇、超液態(tài)碘化油及化療藥物作為消融劑進行治療 ,取得了良好的療效。

該技術(shù)有如下優(yōu)勢: 

（1）CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺可方便、安全、微創(chuàng)地將化學(xué)消融劑直接注射到瘤體內(nèi) ,與其他微創(chuàng)手段( 如射頻、微波、冷凍、放射性粒子植入等)相比 , 可更加方便安全地應(yīng)用于解剖位置深在、毗鄰關(guān)系復(fù)雜的腫瘤的消融治療;

(2) 無水乙醇在淋巴結(jié)內(nèi)均勻擴散 ,引起胞質(zhì)脫水 ,導(dǎo)致細(xì)胞凝固性壞死 ; 同時無水乙醇與神經(jīng)叢廣泛接觸 ,使神經(jīng)叢發(fā)生變性、壞死 ,起到使淋巴結(jié)縮小及止痛的雙重效果 ;凝固壞死組織可逐漸被吸收或發(fā)生機化 ,而周圍正常組織無顯著損傷 ;

(3) 碘化油在淋巴結(jié)內(nèi)不經(jīng)血液途徑吸收,僅經(jīng)淋巴結(jié)途徑引流,起載體作用,可使化療藥物從注射部位到達(dá)淋巴結(jié)內(nèi)；碘化油作為載體起到示蹤劑的作用,利于注射時根據(jù)顯影的范圍判斷消融劑的用量；碘化油作為載體還可對藥物進行油性包裹可起到緩釋劑的作用,使化療藥物得以緩慢釋放,使其作用更為持久;

(4) 表阿霉素因能順神經(jīng)軸漿逆流到相對的感覺神經(jīng)節(jié) ,破壞神經(jīng)元,從而抑制疼痛 ，起到既抗腫瘤又鎮(zhèn)痛的作用 ; 

(5)碘化油攜帶表阿霉素經(jīng)淋巴途徑引流 ,可起到一定的抑制引流區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的作用 ;另外, 無水乙醇擴散速度快且注射量少,短時間內(nèi)可迅速被稀釋 , 因此無水乙醇聯(lián)合表阿霉素相對于單純無水乙醇更具優(yōu)勢; 

(6) 可與其他傳統(tǒng)治療方法合用 ,可增強療效。

2. 不良反應(yīng): 

CT導(dǎo)向經(jīng)皮化學(xué)消融術(shù)雖然是一種微創(chuàng)技術(shù) ,但也可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)及較嚴(yán) 重的并發(fā)癥如活動性出血、針道種植轉(zhuǎn)移等 。

(1)輕度不良反應(yīng):對于術(shù)中可能出現(xiàn)的不同程度的不 良反應(yīng) ,常見酒醉感 ,如頭暈頭痛 ,面紅口干 ,燥熱 , 部分出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚過敏或局部輕微疼痛等 ,一般無需特殊處理 ,常于 2~24h內(nèi)自動緩解。

(2)如果持續(xù)出現(xiàn)進行性疼痛 ,要注意穿刺部位有無活動 性出血 ,如有出血可給予止血藥止血。

(3)Shiina 等認(rèn)為注入腫瘤組織的乙醇擴散入腫瘤細(xì)胞立即引起胞質(zhì)脫水 ,導(dǎo)致細(xì)胞凝固性壞死 ,故經(jīng)皮化學(xué)消融術(shù)不易發(fā)生針道種植轉(zhuǎn)移 ;但有報道 ,針道種植轉(zhuǎn)移仍可見于 0. 01% ~0. 60%的患者。

綜上,CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺化學(xué)消融治療單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤 ,效果確切,是一項經(jīng)濟、安全、有效的微創(chuàng)治療方法 。但對于多個融合性淋巴結(jié) ,單純的化學(xué)消融療效不甚理想 ,如何增加消融劑的擴散效率 ,研究新型的抗反流注射器械、聯(lián)合其他微創(chuàng)治療方法 (如放射性粒子植入)等, 以提高治療效果 , 尚需要進一步研究論證 。

光動力療法

利用光化學(xué)反應(yīng)的化學(xué)消融，稱為光動力療法。光動力療法的作用基礎(chǔ)是光動力效應(yīng)。在光化學(xué)反應(yīng)中，有一種分子只吸收光子，并將能量傳遞給那些不能吸收光子的分子，促使其發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，而本身則不參與化學(xué)反應(yīng)，恢復(fù)到原先的狀態(tài)，這種分子稱為光敏劑。

利用腫瘤細(xì)胞代謝活躍的特點，在注射藥物(光敏劑)后，腫瘤組織內(nèi)濃度明顯高于周圍正常組織。在適當(dāng)時間用特定波長的激光照射腫瘤組織，激活光敏劑，產(chǎn)生單氧離子，特異性破壞腫瘤細(xì)胞及腫瘤新生血管。

1. 直接殺滅腫瘤細(xì)胞，周邊正常細(xì)胞幾乎沒有損傷。

2.腫瘤新生血管內(nèi)形成血栓，腫瘤組織缺血壞死。

3.腫瘤細(xì)胞壞死過程中產(chǎn)生大量抗原，刺激人體抗腫瘤免疫。

（二）適應(yīng)癥

光動力療法主要用于治療癌前期病變、早期癌或不能手術(shù)的癌種。對于累及口咽部、食管、氣管和支氣管、胃、結(jié)腸、直腸和泌尿道和腹腔的淺表性癌腫，光動力療法具有根治價值；對于深在的、進展型癌腫，包括食管、肺、膽管、胰和壺腹部和腹腔的癌腫，光動力療法可有效地改善病人癥狀，提高生活質(zhì)量；對于腦膠質(zhì)瘤，光動力療法可望成為減少術(shù)后復(fù)發(fā)的重要措施之一。

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